近日,一些地方推进职工医保门诊共济保障机制改革,引发部分群众关注。针对改革中社会普遍关心的一些问题,国家医疗保障局有关司负责人回答了记者提问。
此次改革的背景是什么?
我国职工医保制度于1998年建立,实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式。具体而言,就是由单位和职工个人共同缴费。单位缴费的一部分和职工个人缴费的全部,划入个人账户,主要用于保障普通门诊和购药费用。单位缴费的另一部分形成统筹基金,用于保障参保职工住院费用。
国家医保局有关负责人表示,过去的医保制度在当时特定的历史时期中发挥了重要作用,但随着20多年来经济社会的巨大变化,个人账户风险自担、自我保障门诊费用的方式,已越来越难以满足保障群众健康的需要。
上述人士表示,一方面,不适应日益慢性病化的疾病谱。目前我国疾病谱已发生了巨大变化,慢性病已成为影响我国居民健康的主要疾病。全国居民因慢性病导致的死亡人数占总死亡人数的比例超过85%,导致的疾病负担占总疾病负担的70%以上,原有制度以个人账户保障普通门诊费用的方式难以满足现实需求。
另一方面,随着医疗技术的发展,门诊可提供的医疗服务范围大幅增加,服务功能明显加强。过去需要住院才能享受的诊疗服务,例如部分检查和部分微创手术,已越来越多地转变为门诊项目。个人账户不足以满足目前的需求。
另外,过去制度不适应我国老龄化发展趋势。2001年我国就已进入老龄化社会,较其他国家,我国老龄化速度更快、老龄人口占比更大。2021年,退休人员人均门诊就诊次数是在职职工的2.17倍,门诊次均费用是在职职工的1.15倍。但原有制度对门诊保障力度不足,老年人小病时不舍得花钱治疗,小病拖成大病,最终不得不住院治疗的现象不在少数。这既增加了老年人的身心痛苦,也增加了家人的照护负担,还导致了花费更多费用。
此次改革可为参保人带来哪些获益?
国家医保局相关司局负责人表示,通过共济改革,可以让大部分地区实现普通门诊报销从无到有的转变。简单来说,就是原来职工医保参保人看普通门诊不报销的地区,改革后可以报销;原来看普通门诊可以报销的地区,报销额度进一步提升。例如,除了药品费用外,符合规定的检查、检验、治疗等费用也可以报销。另外,可增加更多费用负担重的疾病纳入普通门诊报销,并给予更高的报销比例和额度。部分定点药店购药也将纳入报销范围。
“保留更多医疗资源给更需要的人。”上述人士坦言,改革前,由于普通门诊保障不足,“无指征住院”“挂床住院”“小病住院”等不合理的医疗行为频发。改革后,参保人在普通门诊就能享受报销,一定程度上能够降低此前居高不下的住院率,减轻大医院病床周转的压力,促进医疗资源合理配置,把优质医疗资源留给真正需要的病人。同时,改革后,个人账户可给亲属使用,让个人负担进一步降低。
此次改革的具体路径是什么?
上述负责人表示,此次改革是在不增加社会和个人额外负担的前提下,建立职工医保普通门诊统筹报销机制。关于个人账户划入方式的调整,有明确设计,可总结为3个“不变”和2个“调整”。
哪些不变?具体来看,一是个人账户结余的归属不变,二是在职职工个人医保缴付仍将全额划入个人账户,三是退休人员不缴费的政策不变。
哪些调整?具体来看,第一,对于在职职工,改革前,个人账户的资金来源由单位缴费的一部分和个人缴费共同组成;改革后,个人缴费依然全部划入个人账户,原来单位缴费划入个人账户的部分,划入统筹基金。第二,对于退休人员,改革前,大部分地方每月划入个人账户的资金为“个人养老金实际发放数×划入标准”;改革后,划入个人账户的资金为“本统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平×划入标准”,其中,改革后的划入标准比改革前有所降低。
国家医保局上述负责人表示,此次改革的核心,是用调整个人账户的划入方式,来“置换”普通门诊统筹报销。改革涉及利益调整,不少参保人划入个人账户的资金会有不同程度的减少。特别是考虑到我国各地区域间发展不平衡,医保政策存在一定差异,我们一直坚持稳步推进,努力处理好改革前后的政策衔接,逐步实现改革目标。
目前,各地推进改革落实的情况如何?
根据介绍,目前,全国已有99%的统筹地区开展了普通门诊统筹。2022年,普通门诊统筹减轻职工就医负担1086亿元。
对于部分地区患者感受不明显的原因,上述负责人表示,由于各统筹地区经济社会发展不平衡,推进改革也存在不平衡,有的地方改革红利还没有充分释放。他指出,下一步将指导各地持续优化完善配套措施,确保实现预期目标。包括将更多定点零售药店纳入门诊报销范围;推动基层医疗机构配备更多药品;推进“互联网+医保”服务等。
上述负责人指出,国家医保局将继续指导各地医保部门持续落实改革部署,认真倾听群众呼声,定期评估改革落地情况,根据本地经济社会发展水平和群众就医需求,研究优化门诊报销比例、“起付线”和“封顶线”等政策,不断细化配套措施,优化管理服务,提高保障水平,努力提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。(记者 梁倩)
来源:经济参考报